認定制度

薬剤師継続学習通信講座

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当会会員  

東京都女性薬剤師会への入会募集

お申込みと同時にご入会をご希望の方はこの項目にチェックして下さい

ご入会希望者は、この欄にチェックして頂き、入会金3,000円を併せてお振込み
下さい。後日、会員証の発送をもって正式にご入会となります。
ご入会条件等は、入会案内をご参照ください。

都女会員番号

■会員の方は、会員番号を入力して下さい。未入力可。
■ご入会希望の方は、会員番号不発効の為、この欄はあけておいて下さい。

受講形態  ※

前年度

お名前  

 (全角漢字、姓と名の間にスペースを入れて下さい)

ふりがな  

 (全角ひらがな、姓と名の間にスペースを入れて下さい)

薬剤師免許番号  ※

生年月日  ※

 (西暦年○月○日)

勤務先

郵便番号  ※

〒  (例:郵便番号130-0012の場合は、1300012) 

ご住所1  ※

 (全角)(都道府県 区市町村)

ご住所1  ※

 (全角)(字・番地以下)

日中に連絡のつく電話番号  

E-mail  

E-mail(確認用)

 (半角英数字)

ご入金日  
(日付を選択して下さい)

備考

※すでにお振込み済みの方は、入金日を記載下さい。

※送信ボタンをダブルクリックされると2通届く場合がございます

上記※印の必須事項をご記入の上、「お申込み内容の確認」ボタンを押して下さい。